F.C.BORDS DE SAONE

Deux Couleurs, Une Passion

N° Affiliation F.F.F 546355 – Couleur Jaune et Vert

Agrément Jeunesse et Sport n°011297

Internet : bordsdesaone.canalblog.com Email : bords-de-saone@lrafoot.org

Code APE 926C – N° Siret 441 334 471 000 14

Association loi 1901 déclarée en préfecture de l’Ain le 23 Février 1996

Siège social : Mairie 01600 PARCIEUX Tel/Fax : 04.78.98.32.22

STAGE DE JUILLET : 16 AU 21 JUILLET 2012

FICHE SANITAIRE

1 – ENFANT :

- Nom : - Prénom :	- Sexe :

- Date de naissance : - Lieu de naissance :

2 – VACCINATIONS :

Vaccins pratiqués à ce jour :

3 – RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT :

L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes :

Indiquer les autres problèmes de santé de l’enfant :

L’enfant suit-il un traitement médical en ce moment :

Si oui, lequel ?

(Joindre copie de l’ordonnance en cours)

L’enfant présente-t-il des allergies :

L’enfant présente-t-il des allergies liées à la nourriture (mange-t’il(elle)de tout ?)

4 : Coordonnées Parents

- Nom : - Prénom :

- Adresse complète :

- N° de téléphone fixe :

- N° de téléphone portable :

- N° de Sécurité Sociale :

5 – AUTORISATION D’INTERVENTION CHIRURGICALE :

Je soussigné, responsable de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise/n’autorise pas (rayer la mention non choisie) le responsable du centre à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de l’enfant et autorise/n’autorise pas (rayer la mention non choisie) le médecin à pratiquer une intervention chirurgicale, y compris avec anesthésie générale, sur mon enfant en cas d’urgence.

Le à

SIGNATURE :