Formulaire de demande d’inscription aux cours
La Méditation Vipassana telle qu’enseignée par S.N.Goenka dans la tradition de Sayagyi U Ba Khin

Pour effectuer une demande d’inscription à un cours, veuillez remplir ce formulaire (en écrivant en MAJUSCULES vos nom et adresse), puis l’envoyer à l’adresse indiquée au verso et attendre la lettre d’acceptation. Merci de répondre intégralement à toutes les questions. Toutes les informations fournies dans le cadre de la procédure d’inscription seront considérées comme strictement confidentielles et seront gérées par l’association Vipassana conformément à la Charte de Protection des Informations Personnelles, disponible sur demande. En signant ce formulaire je donne mon accord à cela.

Section 1  Pour tous les étudiants 		   	A quels cours souhaitez-vous vous inscrire ?    

Choix n°1 :                         		                              		Choix n°2:
					
Date :  05/01 au 16/01/08	Lieu : PAITA 		Date :   JJ    MM    AAAA	Lieu :	

Prénom :	Nom :	
Age :	Né(e) le:      JJ             MM               AAAA	Sexe : M q  F  q Nationalité :	
Adresse :	
Ville :	Pays :	Code postal :	
Tél. domicile :	Tél. portable :	Courriel (e-mail) : 	
Profession :	Langue maternelle :	Autres langues que vous comprenez bien ?	

Section 2  Nouveaux Etudiants

Avez-vous déjà fait l’expérience de techniques de méditation, de thérapies ou de techniques de guérison ? ______________________________ Oui  c	Non c
Si oui, veuillez donner des détails. 	
Enseignez-vous ou pratiquez-vous sur les autres ? ___________________________________________________________________________Oui  c	Non c      
Si oui, veuillez donner des détails. 	
Comment, ou par qui, avez-vous eu connaissance de Vipassana ? 	

Section 3  Anciens Etudiants     Quiconque a suivi un cours complet avec S.N. Goenka ou l’un de ses assistants enseignants.

Avez-vous maintenu votre pratique de méditation Vipassana depuis votre dernier cours ? ____________________________________________Oui c	Non c
Veuillez donner des détails (temps quotidien, etc.).
	
Avez-vous pratiqué d’autres techniques de méditation (y compris d’autres types de Vipassana), de thérapies ou de techniques de guérison depuis votre dernier cours avec S.N. Goenka ou ses assistants enseignants ? _______________________________________________________________________Oui c	Non c
Si oui, veuillez donner des détails.
	
Enseignez-vous ou pratiquez-vous sur les autres ? ___________________________________________________________________________Oui c	Non c
Si oui, veuillez donner des détails.
	
Pourriez-vous venir plus tôt pour aider à préparer le cours si nécessaire ? _________________________________________________________Oui c	Non c	
Seriez-vous d’accord pour servir le cours en cas de besoin ? ___________________________________________________________________ Oui c	Non c	
Veuillez donner des détails sur votre premier et dernier cours complet assis, ainsi que sur le nombre de cours complets que vous avez suivis.
Premier cours assis :
Dernier cours assis :

Nombre total de  
cours complets	
Section 4  Pour tous les étudiants

Avez-vous des problèmes de santé physique ou des préoccupations d’ordre médical ? _______________________________________________Oui c	Non c

Si oui, veuillez donner des détails. 

        	       		                                      
Si vous êtes enceinte, veuillez cocher ici ______________________________________________________________________________________________ c	

Avez-vous, ou avez-vous eu par le passé, des problèmes de santé mentale, tels que dépression ou anxiété importantes, crises de panique, maniaco-dépression, schizophrénie, etc. ? __________________________________________________________________________________________________Oui c	Non c

Si oui, veuillez donner des détails (dates, symptômes, durée, hospitalisation, traitement, état actuel). Si nécessaire, continuez sur une autre feuille.

Prenez-vous des médicaments sous prescription, ou en avez-vous pris au cours des deux dernières années ? _____________________________Oui c	Non c

Si oui, veuillez donner des détails (dates, types, dosage, situation actuelle). 

Prenez-vous, ou avez-vous consommé au cours de ces deux dernières années, de l’alcool ou des drogues  
(telles qu’héroïne, cocaïne, ecstasy, amphétamines, cannabis ou tout autre intoxicant) ? _____________________________________________Oui c	Non c

Si oui, veuillez donner des détails (dates, types, quantité, situation actuelle). 

Est-ce qu’un ami, un membre de votre famille ou votre conjoint participera également  au cours? _____________________________________Oui c	Non c

Si oui, veuillez indiquer son (leurs) nom(s), ainsi que le type de relation. 	

Je reconnais avoir lu attentivement et compris le Code de Discipline pour le cours (dans le livret : Méditation Vipassana. Introduction à la technique). Je m’engage à rester sur le lieu du cours et à respecter toutes les règles et l’emploi pour la durée du cours.

Je comprends que participer à un cours de méditation Vipassana est un engagement sérieux et j’affirme avoir une santé mentale et physique suffisamment bonne. 

Je me suis efforcé de donner ici des réponses exactes et complètes à toutes les questions. 

Signature du candidat ____________________________________________________________                              Date ________/________/________

Veuillez retourner ce formulaire à :

Association Vipassana-NC
gaetanmastro@hotmail.com ou Mr Demaret 1 rue renée coty Nouméa

Si vous êtes un ancien étudiant et que vous ne participez pas à la totalité du cours, veuillez indiquer ici la date et l’heure de votre arrivée et départ :

Heure
Date

        Arrivée

        Départ

Si vous venez en voiture et acceptez d’être contacté par des personnes à la recherche d’un moyen de transport, veuillez  cochez ici _____________________     c

FDI_TE_09 2005